医疗机构伪造病历骗取医保资金，应由何部门查处？

 问：不良医疗机构伪造病历骗取医保资金，应由何部门查处？

   答：不良医疗机构伪造材料骗取医保资金，应由医保行政部门依据《社会保险法》第八十七条查处。

   如医保部门处罚后，将案件移送卫生部门，根据主体例外原则，卫生部门作为发证机关，可以依据《社会保险法》第八十七条，对相关责任人员依法吊销执业资格。

事实理由：

   针对医疗病历，两部门都有权检查，但检查目的完全不一样。卫生监督依法从“医疗安全”角度检查病历，医保局从医保付费角度监管医疗机构和审核病历，两部门职责不一样。针对医保付费监管，法规明确规定由社会保险部门负责审核监督并及时查处。

   现在医疗机构有13个行政部门参予管理，不能认为凡是医院的事都是卫生监管职责，更不能认为凡是病历出问题都是卫监之职责。

   依据《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条和《社会保险法》第八十七条之规定，卫生部门吊证的情况应当是：医保局处罚后，移送卫生，根据主体例外原则，卫生才可依据《社会保险法》实施吊证。如同违规发布医疗广告情节严重时~必须由市场认定并移送卫生方可依据《广告法》实施吊证。

   不良医疗机构伪造病历骗取医保资金，违法行为普遍，社会影响恶劣，而伪造病历又是常用手段~追责已是必然，卫生监督应当厘清职责，依法抗辩，不要稀里糊涂又成替罪羊。

   法律依据：    

  《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条　违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。

  《社会保险法》第八十七条　社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

何谓主体例外原则？

   所谓主体例外原则：法律虽然规定了某部法律执法主体，但在某些特殊例外情形下，另行规定了其它部门应当依法适用。如《食品安全法》执法主体是市场局，但针对“餐具集中消毒”某些违法行为，卫生应当依法查处；如《社会保险法》执法主体为社保局，但针对骗取社保资金的医疗机构和医务人员，卫生做为发证机关，有权依据《社会保险法》吊销执业资格。

  《食品安全法》第一百二十六条　违反本法规定，有下列情形之一的，由县级以上人民政府食品药品监督管理部门责令改正，给予警告；拒不改正的，处五千元以上五万元以下罚款；情节严重的，责令停产停业，直至吊销许可证：

  餐具、饮具集中消毒服务单位违反本法规定用水，使用洗涤剂、消毒剂，或者出厂的餐具、饮具未按规定检验合格并随附消毒合格证明，或者未按规定在独立包装上标注相关内容的，由县级以上人民政府卫生行政部门依照前款规定给予处罚。

（备注：本文来源:卫生监督员，由石滨老师整理提供）